Methode 03 · Verbreden
Ishikawa: het visgraatdiagram
Een visgraatdiagram verzamelt alle oorzaken die een probleem zouden kunnen hebben veroorzaakt, geordend per categorie, zodat je niet blijft hangen bij de eerste verklaring die je te binnen schiet.
Kaoru Ishikawa gebruikte het diagram voor het eerst in 1943, om ingenieurs bij Kawasaki Steel Works uit te leggen hoe een kluwen fabrieksfactoren samenhing. Breed bekend werd het pas in de jaren zestig, toen hij het opnam bij de zeven basisgereedschappen van kwaliteitszorg. De vorm is bekend: een horizontale ruggengraat die naar het probleem wijst, met daaraan schuine graten voor de hoofdcategorieën en daarop de losse oorzaken.
Belangrijker dan de vorm is waar de methode voor bedoeld is. Ishikawa verbreedt: in de kwaliteitsliteratuur heet dat hypothesen genereren. Hij levert geen antwoord op maar een voorraad mogelijke oorzaken, geordend zodat je ziet welke hoek je hebt overgeslagen. Wie het diagram leest als conclusie, gebruikt het verkeerd.
Wanneer wel en wanneer niet
| Goede keuze als | Slechte keuze als |
|---|---|
| Je hebt nog geen richting en wilt voorkomen dat je te vroeg kiest. | Je weet de oorzaak al en zoekt alleen bevestiging. Dan is het theater. |
| Er zijn meerdere vakgebieden bij betrokken en je wilt hun kennis boven tafel. | Je doet het in je eentje. Een visgraat van één persoon is een lijstje met een tekening eromheen. |
| Het probleem is complex genoeg dat een enkele keten het niet vangt. | De oorzaak-gevolgketen is kort en helder. Ga dan meteen doorvragen. |
| Je wilt de uitkomst met anderen delen; het plaatje leest makkelijker dan een lijst. | Je hebt geen tijd om erna te verifiëren. Ongetoetste oorzaken zijn gevaarlijker dan geen oorzaken. |
Wat je nodig hebt
- Drie tot acht mensen uit verschillende hoeken. De waarde zit in de graat waar jij zelf niets bij kunt bedenken en je collega drie dingen.
- Een scherp geformuleerd probleem. Dat komt in de kop van de vis en stuurt alles wat erna gebeurt.
- Veertig tot zestig minuten. Twintig verzamelen, tien ordenen, tien stemmen, de rest afspreken wat je gaat toetsen.
Het stappenplan
-
Zet het probleem in de kop
Een waarneembare afwijking, geen vermoeden. Alles wat je daarna verzamelt moet daarop slaan.
-
Kies je categorieën
De klassieke 6M (mens, machine, methode, materiaal, meting, omgeving) komt uit de productie. Voor it en dienstverlening werkt mens, proces, techniek, gegevens, omgeving en leverancier beter. Kies wat past; de categorieën zijn geheugensteunen, geen wet.
-
Verzamel breed en zonder oordeel
Alles wat het probleem zou kunnen hebben veroorzaakt mag erop. Discussie over waarschijnlijkheid remt het verzamelen en komt straks vanzelf.
-
Vraag per oorzaak een keer door
“En waardoor komt dat?” levert de suboorzaken op. Een graat met alleen hoofdoorzaken blijft aan de oppervlakte.
-
Stem (een veelgebruikte vervolgstap)
Een volle visgraat heeft er dertig tot veertig. Die kun je niet allemaal onderzoeken. Iedereen krijgt ongeveer een stem per drie oorzaken en verdeelt die; dat dwingt tot kiezen.
Stemmen hoort strikt genomen niet bij Ishikawa zelf. Het komt uit de praktijk van kwaliteitskringen, kaizen en lean-werksessies. Daar is het zo standaard geworden dat het er vanzelf bij hoort. Wij hebben het op het werkblad ingebouwd; sla het gerust over als je met twee mensen werkt.
-
Toets de top, geloof hem niet
De oorzaken met de meeste stemmen zijn de best onderbouwde vermoedens van de groep. Dat is iets anders dan de waarheid. Ga meten, of doe er een Is/Is-niet op, of vraag door met 5x Waarom.
Een uitgewerkt voorbeeld
Afwijking: sinds de release van dinsdag duurt het laden van het klantdashboard meer dan tien seconden, tegen twee seconden daarvoor.
| Categorie | Verzamelde oorzaken |
|---|---|
| Mens | De release is doorgevoerd zonder dat iemand met kennis van het dashboard meekeek |
| Proces | Er zit geen prestatietest in de pijplijn; de acceptatieomgeving heeft een tiende van de data |
| Techniek | Nieuwe grafiekbibliotheek; elk blokje doet nu een eigen api-aanroep in plaats van een gezamenlijke |
| Gegevens | De gebeurtenissentabel is dit jaar van twee naar veertig miljoen rijen gegroeid |
| Omgeving | De cachelaag staat sinds het onderhoud van vorige week uit |
| Leverancier | De externe api voor wisselkoersen reageert trager sinds hun eigen wijziging |
Achttien oorzaken in totaal, dus zes stemmen per persoon. De top na het stemmen: een api-aanroep per blokje, de uitstaande cachelaag en de gegroeide tabel.
Merk op wat er met de eerste regel gebeurt. “Niemand keek mee” hoort op de visgraat, maar niet als schuld: het is een uitspraak over hoe het werk georganiseerd is. Zo geformuleerd is het bruikbaar en levert het straks bij 5x Waarom een maatregel op in plaats van een gesprek.
Veelgemaakte fouten
- Het diagram lezen als conclusie. De volste graat is de graat waar het meeste over te zeggen viel, niet de graat waar de oorzaak zit.
- De categorieën blind overnemen. 6M op een it-probleem geeft een lege graat “materiaal” en een overvolle graat “mens”. Dat stuurt je analyse de verkeerde kant op.
- De mensgraat als schuldgraat gebruiken. Schrijf op wat het werk moeilijk maakte, niet wie het fout deed.
- Alles verzamelen en dan niets kiezen. Zonder stemronde vertrekt iedereen met een ander idee over wat er nu gaat gebeuren.
- Hem in je eentje invullen. Dan verzamel je precies de oorzaken die je zelf al kende, in een vorm die suggereert dat het meer is.
Combineren met de andere methoden
- 5x Waarom komt hierna. De gestemde top gaat de diepte in; op het werkblad kun je een oorzaak rechtstreeks doorschuiven.
- Is / Is-niet is de toets. Verklaart deze oorzaak ook waarom het probleem uitbleef waar je het wel had verwacht? Zo niet, dan schrap je hem zonder verder onderzoek.
- Pareto komt ervoor als je veel losse voorvallen hebt. Doe de visgraat op de categorie die de meeste schade veroorzaakt.
Veelgestelde vragen
Hoeveel oorzaken zijn genoeg?
Twintig tot veertig bij een probleem van enige omvang. Onder de tien heb je waarschijnlijk te snel geoordeeld tijdens het verzamelen.
Moet ik elke graat vullen?
Nee. Een lege graat is informatie: hij zegt dat niemand in die hoek iets kon bedenken. Blijft dat zo bij een categorie die er echt toe doet, dan mis je waarschijnlijk iemand in de kamer.
Wat als één categorie alles opslokt?
Dan is die categorie waarschijnlijk te ruim genomen, of het probleem is er al een van. Splits hem, of kies een andere set.
Kan ik dit alleen doen?
Het kan en het is beter dan niets, maar weet wat je overhoudt: je eigen kennis, netjes geordend. Laat het daarna door iemand anders aanvullen.
Wat doe ik met de oorzaken die geen stem kregen?
Laat ze staan. Ze kosten niets en als de eerste hypothese sneuvelt, begin je niet opnieuw maar pak je de volgende van de lijst.