5x Waarom

De methode komt van Taiichi Ohno bij Toyota en is populair geworden omdat hij niets kost: geen software, geen data, geen training van een week. Precies daarom wordt hij ook vaak slecht toegepast. De kwaliteit zit niet in het aantal vragen, maar in de vraag of je elk antwoord kunt onderbouwen.

Vijf is een vuistregel, geen quotum. Soms ben je er na drie stappen, soms na acht. Je bent klaar wanneer je bij een oorzaak komt die binnen jouw invloedssfeer ligt en waarvan het wegnemen het probleem echt laat verdwijnen.

Wanneer wel en wanneer niet

Wat je nodig hebt

• Mensen. Twee tot vijf en minstens een van hen doet het werk waar het misging. Een analyse zonder die persoon levert een keten op die klopt op papier en niet in de praktijk.
• Gegevens. Een tijdlijn en waar mogelijk logs, meetwaarden of foto’s. Elke stap in de keten heeft iets nodig dat hem draagt.
• Tijd. Dertig tot zestig minuten. Duurt het langer, dan is het probleem waarschijnlijk te breed afgebakend.

Het stappenplan

1. Schrijf het probleem op als waarneembare afwijking

   Niet “de kwaliteit is slecht” maar “in week 27 zijn 14 van de 900 flacons afgekeurd op vulhoogte”. Wie het probleem vaag laat, kan later elk antwoord verdedigen.

2. Vraag de eerste waarom

   Waarom deed de afwijking zich voor? Zoek het mechanisme, niet de schuldige. Een goed antwoord beschrijft iets dat gebeurde, niet iemand die faalde.

3. Toets elk antwoord aan bewijs

   Noteer per stap waarop je het baseert en of dat een aanname is of iets dat je hebt vastgesteld. Een keten van vijf aannames is een verhaal, geen analyse.

4. Vertak waar meerdere oorzaken gelden

   Een waarom heeft vaak meer dan een antwoord. Zet ze allebei neer en werk ze allebei uit. Wie meteen een tak kiest, kiest voordat hij bewijs heeft.

   Klassiek is 5x Waarom een rechte lijn. Vertakken komt uit latere methoden als Apollo, TapRooT en Cause Mapping. Het is een uitbreiding die in de praktijk vaak nodig blijkt: problemen van enige omvang hebben doorgaans twee of drie oorzaken die samen optreden.

5. Stop bij een oorzaak die je kunt beïnvloeden

   Blijf je doorvragen, dan kom je uiteindelijk uit bij de oprichting van het bedrijf. Stop wanneer je een oorzaak hebt waarvan het wegnemen binnen jouw bereik ligt en waarvan je gelooft dat het probleem er echt door verdwijnt.

6. Formuleer per grondoorzaak een maatregel

   Met een eigenaar en een datum. Een analyse zonder maatregel is een gesprek geweest. Een maatregel zonder eigenaar is een voornemen.

Twee uitgewerkte voorbeelden

Een it-incident

Afwijking: klanten kregen op donderdagmiddag ruim een half uur lang foutmeldingen bij het afrekenen.

1. Waarom kregen klanten een foutmelding? Omdat de betaaldienst time-outs kreeg van onze api.
2. Waarom liep dat in een time-out? Omdat de verbindingspool naar de database uitgeput was.
3. Waarom was die uitgeput? Omdat een nieuwe rapportagequery verbindingen ruim veertig seconden vasthield.
4. Waarom duurde die query zo lang? Omdat er geen index op de gebruikte kolom lag en de hele tabel werd doorlopen.
5. Waarom stond die query zonder index in productie? Omdat de review van een migratie niet naar het queryplan kijkt.

Grondoorzaak: het beoordelingsproces toetst wijzigingen niet op hun uitvoeringsplan. Maatregel: bij elke migratie met een nieuwe query hoort een uitvoeringsplan in het voorstel en de beoordelaar tekent daarvoor.

Let op wat hier niet als grondoorzaak is aangewezen: de ontwikkelaar die de query schreef. Die informatie voegt niets toe aan de maatregel.

Een stilstand in de productie

Afwijking: vullijn 3 heeft in de nacht van dinsdag op woensdag 70 minuten stilgestaan.

1. Waarom stond de lijn stil? Omdat de etiketteermachine in storing ging.
2. Waarom ging die in storing? Omdat de lijmpot leeg was.
3. Waarom was die leeg? Omdat hij tijdens de nachtploeg niet is bijgevuld.
4. Waarom is hij niet bijgevuld? Omdat bijvullen op de checklist van de dagploeg staat en niet op die van de nacht.
5. Waarom staat het niet op de nachtchecklist? Omdat die checklist is opgesteld toen er nog geen nachtploeg draaide en bij de invoering ervan niet is nagelopen.

Grondoorzaak: bij de invoering van de nachtploeg is het standaardwerk niet meegewijzigd. Maatregel: een wijziging in het ploegenrooster is pas afgerond als alle checklists zijn nagelopen.

Bij stap drie ligt de verleiding om te stoppen: “de operator heeft niet bijgevuld”. Dat antwoord voelt als een verklaring, maar het levert alleen een gesprek met die operator op. Twee vragen verder ligt er iets dat je echt kunt repareren en dat bovendien elke volgende ploeg helpt.

Veelgemaakte fouten

• Stoppen bij een persoon. “Menselijke fout” is geen grondoorzaak maar het moment waarop de analyse ophoudt. Vraag door: wat maakte die fout mogelijk, of zelfs waarschijnlijk?
• Een rechte lijn forceren. Als er twee oorzaken zijn, noteer je er twee. Een keten die netjes oogt is niet hetzelfde als een keten die klopt.
• Aannames als feiten noteren. Markeer wat je vermoedt en wat je hebt vastgesteld. Bij de eerste maatregel die niet werkt, weet je meteen waar je moet kijken.
• Vijf letterlijk nemen. Doorvragen tot je bij het weer of bij de directie uitkomt is net zo nutteloos als na twee stappen stoppen.
• De maatregel op het symptoom zetten. Als de grondoorzaak in het proces zit en de maatregel is een extra controle achteraf, dan heb je een pleister geplakt en het gat laten zitten.

Combineren met de andere methoden

• Is / Is-niet gaat er logisch aan vooraf: eerst scherp krijgen waar het probleem wel en niet optreedt, dan pas doorvragen. Het verschil tussen die twee geeft vaak meteen de richting van de eerste waarom.
• Pareto gebruik je ervoor wanneer je veel losse voorvallen hebt. Doe de analyse op de categorie die de meeste schade veroorzaakt, niet op de categorie die het vaakst voorkomt.
• Ishikawa gebruik je ervoor wanneer je nog geen richting hebt. Verbreed eerst naar alle mogelijke oorzaken, kies dan de meest waarschijnlijke en ga daarmee de diepte in.

Veelgestelde vragen

Moet het echt precies vijf keer?

Nee. Vijf is het gemiddelde dat Ohno tegenkwam, geen regel. Tel niet je vragen maar je bewijs.

Wat als er meerdere oorzaken zijn?

Dan zijn er meerdere oorzaken. Vertak, werk elke tak uit en markeer meer dan een grondoorzaak als dat zo is. De meeste incidenten van enige omvang hebben er twee of drie.

Wie moet erbij zijn?

Iemand die het werk doet, iemand die het proces kent en iemand die de vragen stelt zonder zelf antwoorden in te vullen. Een leidinggevende erbij is prima zolang duidelijk is dat er niet naar een schuldige wordt gezocht; is dat niet duidelijk, dan krijg je nette antwoorden en geen echte.

Is dit hetzelfde als een postmortem?

Een postmortem is de bijeenkomst, 5x Waarom is een van de technieken die je daarin gebruikt. Ze gaan goed samen, mits de postmortem blameless is opgezet.

Hoe weet ik of ik ver genoeg ben?

Stel jezelf twee vragen. Kan ik deze oorzaak wegnemen met de middelen die ik heb? En: als ik hem wegneem, verdwijnt het probleem dan echt, of alleen deze ene verschijningsvorm? Is het antwoord op beide ja, dan ben je er.